* આ ચિન્હવાળી માહિતી ફરજીયાત છે.
  નામ : *
 
  સરનામું :  
 
  તાલુકો : *
  ગામ/શહેર : *
 
  મોબાઈલ નંબર* :
 
  ઇ મેઈલ :
 
  ફરીયાદની શ્રેણી : *
 
     
  ફરીયાદનો વિષય : *
 
  ફરીયાદનું વર્ણન :